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松尾内科病院
医療安全管理委員会

1. 医療安全管理に関する基本的な考え方
   当院の理念・基本方針に基づき、安心と信頼の医療を提供するための医療安全体制を確立し、職員の教育研修を通し「質の高い安全な医療の提供」を実践していきます。
2. 医療安全管理のための体制について
   病院長を委員長とする医療安全管理委員会を設置し、医療の安全管理に係る体制の確保及び推進に当たります。
3. 医療安全管理のための職員研修について
   医療安全管理に関する全職員対象の研修を年2回以上行い、部署毎の研修についても積極的に取り組んでいきます。
4. 医療に係る安全確保を目的とした改善方策について
   医療安全の確保については、アクシデント・インシデント報告の分析等を基本として行い、再発防止に向け、マニュアルの見直し・作成を随時行います。
5. 医療事故等発生時の対応について
   医療安全事故等が発生した場合は、「事故発生時の対応マニュアル」に基づき誠実に対応します。
6. 患者さん等に対する当該指針の閲覧について
   この指針は、患者さん等に医療の安全管理への理解と協力を得るため、院内掲示や病院ホームページに掲載し、閲覧の推進に努めます。
7. 患者さんからの相談への対応について
   医療安全管理者を責任者とする「医療安全管理室」を設置し、病状や治療方針などに関する相談に適切に対応します。また、相談により不利益を受けないよう努めます。

松尾内科病院
感染対策委員会

1. 院内感染対策に関する基本的考え方
   当院の理念・基本方針に基づいた安心・安全な医療提供するための感染防止対策を病院全体として取り組みます。
2. 院内感染対策のための委員会その他の当該病院等の組織に関する基本的事項
   当院の感染防止対策の意志決定機関として院内感染対策委員会を設置し、毎月1回会議を行い感染防止対策に関する事項を検討します。また、感染対策チーム（ＩＣＴ）を設置し、感染防止対策の実務を行います。
3. 院内感染対策のための従業員に対する研修に関する基本方針
   職員の感染防止対策に関する意識・知識・技術向上を図るため、全職員対象とした研修会・講習会を年2回以上行います。
4. 感染症の発生状況の報告に関する基本方針
   法令に定められた感染症届出のほか、院内における耐性菌等に関する感染情報レポートを作成し、感染対策チームでの検討及び現場へのフィードバックを実施します。
5. 院内感染発生時の対応に関する基本方針
   感染症患者が発生または疑われる場合は、感染対策チーム（ＩＣＴ）および院内感染対策委員会が速やかに対応します。また地域の他医療機関や保健所と速やかに連携し対応します。
6. 患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
   取り組み事項は、患者さん等に感染防止対策への理解と協力を得るため、院内掲示や病院ホームページに掲載し、閲覧の推進に努めます。
7. その他の当院における院内感染対策の推進のために必要な基本方針
   院内感染防止対策の推進のため「院内感染対策マニュアル」を作成し、病院職員への周知徹底を図るとともに、マニュアルの見直し、改訂を行います。
8. 中心静脈カテーテルに係る院内感染対策の基本方針
   中心静脈栄養管理の必要性を定期的に検討します。カテーテル関連血流感染を注意深く観察し、感染徴候が見られれば迅速に感染症検査を行い感染状況の把握を行います。

ご自身の病状や治療について質問や不安がおありになる場合は、遠慮なく、直接、担当医師または看護師に質問し説明を受けて下さい。この場合には特別の手続きは必要ありません。

ご自身の診療記録の観覧や謄写をご希望の場合は、遠慮なく、担当医師または「病院サービス推進課」に開示をお申し出下さい。開示・謄写に必要な実費を頂きますので、ご了承下さい。

• 個人情報とは、氏名、住所等の特定の個人を同定できる情報を言います。
• 当院が保有する個人情報（診療記録等）が事実と異なるとお考えになる場合は、内容の訂正・利用停止を求めることができます。担当医師にお申し出下さい。調査の上、対応致します。

• 治療、外来予約（診察・検査・処置・指導等）や入院予定の変更、療養給付・保険証等の確認等、緊急性を認めた内容について、患者さん本人に連絡する場合があります。
  ただし、事前に外来窓口にお申し出があった場合は、連絡致しません。
• 外来等での氏名の呼び出しや、病室における氏名の提示を望まない場合にはお申し出下さい。ただし、事故防止・安全確保のためには、呼び名及び氏名の提示が望ましいです。
• 電話あるいは面会者からの、部屋番号等の問い合わせへの回答を望まない場合には、お申し出下さい。
• 身体上または宗教上の理由等で、治療に関して特別の制限やご希望がある方はお申し出下さい。
• 一度出されたご希望を、いつでも変更することが可能です。気軽にお申し出下さい。

・ご質問やご相談は、各部署責任者または以下の個人情報保護相談窓口をご利用下さい。
個人情報保護相談窓口　病院サービス推進課

松尾内科病院及び関連施設は患者さんの個人情報の保護に取り組んでいます。
患者さんの個人情報は下記の目的に利用し、取り扱いには最新の注意を払っています。
その取り扱いについて、お気づきの点がありましたら、お申し出ください。

松尾内科病院　院長　松尾晃樹

• 個人情報は以下の場合を除き、本来の利用目的の範囲を超えて利用致しません。
• 診療のために利用する他、病院運営、教育・研修、行政命令の遵守、他の医療・介護・福祉施設との連携等のために、個人情報を利用することがあります。また外部機関による病院評価、学会や出版物等で個人名が特定されないかたちで報告することがあります。
• 当院は医療専門職等の研修病院に指定されており・研修・要請の目的で、医療専門職の学生等が、診療、看護、処置などに同席する場合があります。

A. 患者さんへの医療提供

1. 当院での医療サービス提供
2. 他の病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業所等との連携
3. 他の医療機関、介護保険関連施設よりの照会への回答
4. 患者さんの診療のため、外部の医師等の意見、助言を求める場合
5. ご家族への病状の説明
6. その他、患者さんへの医療提出に関わる利用、検査等の業務委託

B. 診療費請求のための事務業務

1. 当院での医療・介護、労災保険、公費負担医療に関する事務及びその委託
2. 審査支払機関等に関する診療費請求のための利用とそれに関連した照会への回答
3. 公費負担医療に関する行政機関等へのレセプト提出と照会への回答

C. 当院の管理運営義務

1. 会計・経理
2. 医療事故報告等の報告
3. 当該患者さんの医療サービスの向上
4. 入退院等の病棟管理
5. その他当院の管理運営業務に関する利用

D. 医療安全確保のための利用

1. 患者さんの氏名の書類、名表への明記及び呼名、氏名の確認はさせて頂きます。
2. 電話または面会者よりの部屋番号等の問い合わせについては回答させて頂きます。
3. 緊急連絡事項での連絡時については、身体的、社会的な安全確保を優先させます。

E. その他

1. 企業等より委託を受けて行う健康診断等の企業等へのその結果の通知
2. 医師賠償責任保険などに関わる医療関係専門団体、保険会社等への相談、届出等
3. 医療・介護サービスや業務維持改善のための基礎資料
4. 当院で行われる種々医療関連の実習への協力
5. 医療の質の向上を目的とした症例研究
6. 外部監査機関、公的機関への必要な情報提供

上記目的で個人情報の利用を行いますが、他の医療機関等への情報提供について、同意しがたい事項がある場合は、その旨を病院サービス推進課までお申し出下さい。
お申し出がない場合は上記の利用について同意が得られたものとして取り扱わせて頂きます。
なお、これらのお申し出は、後からいつでも撤回・変更等をすることができます。

付記：上記内容については医療制度改革・社会情勢に応じて変更することがあります。

松尾内科病院では、全ての職員が医療人として患者さんに安全で良質な医療を提供するために、下記のとおり「患者の権利」を制定します。

医療法人 杏仁会　松尾内科病院
院長　松尾　晃樹

1. 患者さんは、常に人としての尊厳が守られ、良質かつ適切な医療を公平に受ける権利があります。
2. 患者さんは、十分な説明と情報提供を受けた上で、治療方法などを自らの意思で選択する権利があります。
3. 患者さんは、医師および病院を自由に選択し、他の医師に意見（セカンド・オピニオン）を求める権利があります。
4. 意識がないか判断能力を欠く患者さんは、代行者に決定を委ねる権利があります。
5. 患者さんは、行われた診療内容の情報について開示を求める権利があります。
6. 患者さんは、診療の過程で得られた個人情報やプライバシーを守られる権利があります。
7. 患者さんは、病気の予防や早期発見の手法および保健サービスの利用等についての健康教育を受ける権利があります。

松尾内科病院の全ての患者さんに権利を尊重した医療を進める上で、患者・家族の皆さんにも「チーム医療」の大切な役割があることをご理解いただき医療への参加をお願いします。

1. 主体的なチーム医療への参加は、患者さんの権利であるとともに、責務であることをご理解ください。
2. 医療者の説明に対しては、十分に納得できるまでお尋ねください。
3. 病状や家族歴、既往歴、アレルギーの有無、薬の服薬状況などの情報は、できる限り正確にお知らせください。
4. 医療安全のための取り組みにご協力してください。（患者間違い防止、転倒・転落事故の予防、その他の医療が安全に実施できる行為）
5. 院内感染の防止のための取り組みにご協力してください。（マスクの使用、手洗いの励行、面会の制限など）
6. 当院で定めたルールや社会通念上のルールを守ってください。ルールを守っていただけない場合は、入院および外来での治療の継続をお断りすることがあります。（職員や他の患者への暴言・暴行等のハラスメント行為、飲酒、敷地内喫煙、無断外出・外泊などは禁止です）

1.目的

全ての医療行為で、その対象となるものは、医療行為の内容とそれによってもたらされる危険性･副作用、予測される結果、代替可能な医療行為の有無と内容、これらを実施しなかった場合に予測される結果等について説明し、患者さんの同意を得ることです。
さらに医師等の説明に基づき、患者さんがご自身の病状について充分に理解し治療に協力されること（パートナーシップ）は、相互の信頼関係に立脚した適切な医療の遂行と治療効果の達成のために重要です。具体的には、患者さん側の意思が常に尊重されることと､患者さんと医療者双方が十分なコミュニケーションを保ちつつ治療が進められることによって達成されます。

2.対象

インフォームドコンセントは「説明･理解｣とそれを条件とした｢合意｣のいずれも欠けないことが重要です。医療の受け手（患者さん）と担い手（医療者）とが医療に関する情報を共有し､合意に基づいて治療法などを選択していく過程の中ではじめて実現します。このガイドラインは、軽い侵襲から生命や身体に重大な影響を及ぼすような医療行為まで全ての検査や洽療行為に関与する医療従事者と患者さんおよびご家族を対象とします。なお、意思を表明できない場合や、未成年者については適切な代理人（例：法定代理人、家族代表者など）を対象とします。

3.原則

インフォームドコンセントは医療者と患者さんとの、日々の誠実なコミュニケーションの積み重ねを通して成り立つものであり、あくまでも患者さんを主体とし、患者さんに観点が置かれている概念であることを理解する必要があります。具体的には、患者さんに医療（検査･治療等）上の選択の機会を提示するものであり、あらかじめ医療行為の必要性（病名、病状）、内容、期間、危険性･副作用、予測される結果､代替可能な医療行為の有無と内容､これらを実施しなかった場合に予測される結果等についてご説明し、患者さんの決定権を保証するものです。説明と同意は、口頭での説明と同意にその内容を文書で明示し､病院側および患者さん側の双方で確認･保管できるようにする必要があります。

4.手順

原則として主治医または担当医が患者さんに対して行います。
（意思を表明できない場合や未成年者については適切な代理人に対して行います。）
患者さんが理解できる平易な表現や、理解を促す図･模型および説明同意文書等を用いると共に、説明内容の理解度について細心の注意を払います。
病院側、患者さん側とも複数であることが望ましく、病院側は可能な限り看護師などが立ち会います。セカンドオピニオンを受ける機会について説明をします。
説明同意文書に説明医師、病院側同席者、患者さん･代理人、患者さん側同席者の署名を行います。

5.書式および説明の範囲と基準

インフォームドコンセントのための書式および説明の範囲には以下の各項目と内容が含まれます。

1. 説明項目および同意を確認する記載と主治医（または説明医）および患者さん（またはその代理人）の署名で構成された書式
2. 詳細な説明内容を項目別に記載した書式です。

また、口頭での説明と異なる内容があってはなりません。

1. 患者氏名､ID番号
2. 説明を行った日付
3. 診断名（病名および病状）
4. 検査・治療の目的
5. 検査・治療の内容
6. 検査・治療の実施日、期間
7. 検査・治療に伴う副作用、危険性、合併症
8. 他の選択肢について
   予定する検査・治療以外に考えられる手段または代替可能な医療行為を、その内容・効果・危険性および予後を含めて具体的かつ平易に説明します。また、医学的処置を行わない場合の予後についても説明します。
9. 患者さんの自己決定権について
   患者さんに最終的な自己決定権があること、および予定される検査・治療を拒否した場合にも不利益のないこと、セカンドオピニオンを得る機会があることを説明します。
10. 患者さんの理解度および同意の確認
11. 同意した日付
12. 患者本人の署名
    患者さん本人が署名します。本人が署名不可能な場合は次項にて代用します。
13. 患者さんの代理人の署名および続柄の明示
    患者さん本人の署名がある場合は不要です。未成年者、精神障害者、意識不明者、その他､患者さん本人が判断および署名不能の場合は必須です。この場合､代理人と患者さんの続柄を明示していただきます。
14. 患者さん側の同席者の署名
    患者さん側同席者がいる場合、同席者本人が署名します。
15. 主治医または説明医師の署名、病院側に同席者がいる場合には病院側同席者の署名

6.記録の保管

説明同意書は原本を病院保管とし、原本をコピーし患者さんへ渡します。

作成：平成25年6月1日
改訂：平成29年9月5日